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ＦＡＸご注文書 REXHAIR 受注センター フリーダイヤル 0120-1082-49 |
| ご注文日※ 年 月 日 |
| ご 注 文 者 |
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| お届け先（ご注文者と同様の場合は必要ありません） |
| お 届 け 先 |
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| ご注文商品（ご購入希望商品の個数を入れてください） |
| 商品番号 | 商品名 | 単価 | 数量※ |
| 8T3601 | ケアナケア | 38,000円 | 個 |
| 8T36-51 | care'na care塩素除去剤（50包入） | 1,300円 | 個 |
| 8T36-53 | ブラシ型ノズル（ケアナケア同梱品） | 2,900円 | 個 |
| 8T36-54 | ブラシ型ノズル用フード | 1,300円 | 個 |
| 8T36-55 | チューブ（ケアナケア同梱品） | 3,700円 | 個 |
| 8T36-56 | ごみ除去フィルター(5個入） | 300円 | 個 |
| ◆ご購入希望商品に消費税と送料（５００円）を加算した金額がご請求金額となります |
| 配 送 |
日付指定 | □指定なし 指定する（ 年 月 日） 注文受付から７営業日以降 |
| 配送指定時間 | □指定なし □午前 □12-14時 □14-16時 □16-18時 □18-20時 □20-21時 |
| お支払い（お客様ご本人名義のカード以外はご利用になれません） |
| お 支 払 い |
支払区分※ | □代金引換 クレジットカード（□mc □Master □VISA） mc、Master、VISAのみご利用可能です | ||||||||||||||||||||
| カード番号※ |
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| 有効期限※ | 年 月 | カード名義※ | ||||||||||||||||||||
| 支払回数※ | □一括 □3回 □5回 □6回 □10回 □12回 □15回 □18回 □20回 □24回 □リボ |
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| よろしければアンケートにご協力ください |
| ケアナケアをどこでお知りになりましたか？ | □ハガキ □カタログ □新聞 □雑誌 □その他 |
| 新聞、雑誌、その他でお知りになった方はその名前をお教えください | |
| ハガキ、カタログでお知りになった方は記載の代理店番号をお教えください |
| その他ご意見がありましたらご記入ください |
| 連絡事項 |
| ※印は必須項目ですので、記入漏れの無いように宜しくお願いいたします。 |